……………………………………………                

     Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

……………………………………………

  Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji

    Dyrektor

                                                                       ………………………………………………………

                                                                                Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

………………………………………………………

 

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Szkoły Podstawowej w Turzy

 

I-                   Dane osobowe kandydata i rodziców[1]

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.	Data i miejsce urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania kandydata [2]	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
6.	Adres miejsca zamieszkania ojca kandydata 2	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
7.	Adres miejsca zamieszkania matki kandydata 2	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
8.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
		Ojca	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej

 

II-                 Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek oświatowych[3]

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych[4]

1. Pierwszy wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

1. Drugi wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

1. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

 

 

III- Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu

z wójtem gminy

 

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku  oświadczenie  potwierdzające spełnianie tego kryterium

L.p.   1	Kryterium   2	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*) 3
1.	uczęszczanie rodzeństwa do szkoły
2.	zatrudnienie rodziców na terenie Gminy, w której znajduje się szkoła

 

1. Zgodnie z art. 6  ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.

 

2. Do wniosku dołączam  oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ……………….

 

Pouczenie

Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 z póź. zm.).

 

Oświadczenia wnioskodawcy

 

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.[5]
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, o tym, że:

 

 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informujemy, że:

1. 1.  Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa w Turzy, Turza 2, 33-167 Turza, tel. 14 653 10 85,     e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript. ,

2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych z którym można kontaktować się w sprawach ochrony danych po adresem e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript. oraz pisemnie na adres Administratora.

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do klasy I publicznej szkoły podstawowej dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły.

4. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO. Przepisy szczególne zostały zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz.910).

5. Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie

 

niemożnością przyjęcia dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy I publicznej szkoły podstawowej.

6. Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. Odbiorcami będą również podmioty przetwarzające dane na zlecenie, tj. Vulcan. Ponadto listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie administratora. W związku z obecną sytuacją epidemiczną listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości także na stronie internetowej administratora.

7. Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do publicznej szkoły podstawowej. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.

8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a)      prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;

b)      sprostowania danych;

c)      ograniczenia przetwarzania;

d)      żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1 RODO.

9. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa).

 

 

 

……………………………………                                                             ……………………………………………

                      Data                                                                                                     Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata